Formulir Registrasi

Peserta

Nama Lengkap dan Gelar
Asal Instansi / Kota
Alamat
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Handphone
Email
Sponsor
  • Nama Perusahaan
  • Alamat Perusahaan
  • Nama Kontak Perusahaan
  • Telp. Perusahaan
  • Email Perusahaan


    • Kontribusi peserta Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
    belum termasuk penginapan dan akomodasi
  • Sebelum 15 Januari 2012 : Rp. 2.500.000,-
  • Sesudah 15 Januari 2012 : Rp. 2.750.000,-
  • On Site : Rp. 3.000.000,-

    • Pembatalan pendaftaran :
  • sebelum H-5 uang dikembalikan 50%
  • sesudah H-5 uang tidak dapat dikembalikan

    • (Akomodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp. 250.000,- sampai Rp. 300.000,-*)



    Pendaftaran via transfer Bank ke :
    Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon
    No. Rekening : 1341015478
    Atas Nama : Junaedi, S.Kep

    Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia LPTO Puskesmas Sitopang
    Jl. Sekarsari No.1 Argasurya Harjamukti Kota Cirebon
    atau kirim ke email: enterprenur41@gmail.com
    Konfirmasi setelah transfer ke 0813232806